2016 International Workshop on Prenatal Screening

臺北市立聯合醫院婦產科/國立陽明大學部定助理教授 蕭慶華 醫師

為提升台灣母胎醫學品質重任及促進台灣與國際接軌,身為台灣母胎醫學會秘書長兼產前篩檢診斷委員會主任委員，奉鄭理事長之命前往參加在德國柏林舉行2016年之第八屆IPS會議,並寫了此報告以享台灣婦產科醫師。此會議來自世界各國的參加者都是產前篩檢專家共160多人；大會主席是英國Kevin Spencer教授，他是少數從第二孕期血清檢驗唐氏症篩檢至目前第一孕期染色體異常篩檢歷經數十年的大師，現今能與他並駕齊驅的人物就是英國Howard Cuckle教授，這兩位大師最近幾年都曾受我邀請來台灣演講。至於大會的靈魂人物是德國的Oliver Kagan教授，他是將第一孕期染色體異常篩檢最後集其大成的人物，十年前台灣開始推廣採用頸部透明帶第一孕期篩檢，Nicolaides 教授指派他來台灣授課及考試官，如今也是國際教授級的人物。再次碰到兩位老朋友敘舊當然非常高興(如圖)

圖左:作者與Kevin Spencer教授        圖右:作者與Oliver Kagan教授

這次大會第一天晚上邀請倫敦大學St. George醫院的Ｂ.Thilaganathan教授，他也曾經在倫敦大學國王學院的Nicolaides處當過fellow，目前ISUOG White Journal主編。主講 Key Note Lecture題目: Pre-ecampsia as a Primary Placental Disorder。探討子癲前症(PE)主要原因包括胎盤功能缺損及心臟血管失調因素造成:1.胎盤功能缺損結果胎兒會生長遲滯(FGR) 2.心臟血管失調(80%)母體子癲前症而胎兒會足月生產且正常或過重胎兒 3.心臟血管失調(20%) + 胎盤功能缺損則母體子癲前症而胎兒會過輕且早產。至於PE的胎盤功能缺損生化篩檢驗第一孕期採用PlGF，心臟血管失調第二&三孕期採用sFlt-1，診斷則採用sFlt-1/PlGF比率。

主席Kevin Spencer教授是英國UKNEQUAS主席,大會開場由他講授UKNEQUAS工作內容及生化品質控管的重要性，將不同廠家的試劑及檢驗分析提供給全國參考並校正其品質；想到台灣目前的篩檢品管情況，政府單位應設置相同之單位為生技品質把關，此深值得學習英國。

英國染色體異常篩檢政策目前由第一孕期Nicolaides教授主導，二十幾年前第二孕期唐氏症篩檢政策都由Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK教授組成的Wolfson 預防學組織主導，至今仍有舞台存在。大會邀請該組織專研DNA分子遺傳學家Robert Old教授主講”臨床實施新的篩檢政策”。他再次強調cfDNA是篩檢不是診斷，理由是血漿中cfDNA是源自於胎盤，不能準確代表胎兒核型，因為可能會有導致下列錯誤: 1.胎盤鑲嵌型(mosaicism) 2.vanishing twin(雙胞胎其中之一死亡) 3.母體複製數目的變異(CMV) 4.母體有惡性腫瘤。至於cfDNA篩檢的定位Wolfson 組織主張先實施第一孕期組合式篩檢(combined test): risk<1/800(90%)不須實施侵入性檢查；risk≧1/800(10%)在實施cfDNA(這點與英國NHS & 美國ACOG政策主張篩檢中度風險值才實施cfDNA不同)。最後他也再次引用2015年9月1日美國母胎醫學會(SMFM)公布的建議，強調”cfDNA不能例行性的實施所有婦女、篩檢低危險群以及微缺失症候群”。

圖左:作者與Robert Old教授        圖右:作者與Stefan Verlohren S教授

2015年母胎學會主辦之APCMFM會議，曾受邀來台的兩位子癲前症重量級人物。一位是美國波斯頓哈佛大學Beth Israel醫學中心Karumanchi A教授，主講:Angiogenic makers in preeclampsia: Clinical utility and health economic perspectives，精闢的將各國研究胎盤血管失衡造成PlGF降低sFlt-1升高導致子癲前症詳盡介紹，sFlt-1/PlGF是預測與診斷子癲前症，治療子癲前症最佳方法是移除或降低血液sFlt-1。另一位是德國子癲前症學會副理事長Stephan Verlohren，由他主持並包括奧地利、西班牙、德國、英國、比利時、挪威、瑞典、澳洲等諸國，於2016年月份發表一篇在NEJM: Predictive Value of the sFlit-1:PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia。結論是sFlit-1:PlGF比值小於等於1:38有99.3%將不會發生子癲前症，大於1:38有36.7%未來四週內會發生子癲前症；因此，2016年是子癲前症預測與診斷研究結果成果豐碩的一年。至於篩檢方法德國Birdir C.及加拿大Bujold E.教授指出，第一孕期篩檢採用母親病史+平均血壓+子宮PI值+PGF+ sFlt-1在早期<37週子癲前症有98%，晚期>37週僅54%的預測率。治療方法德國Schlembach D指出高單位劑量100-150mg的阿斯匹靈有效；但重點是越早發生子癲前症對胎兒的傷害越大，因此早期發現早期治療是對子癲前症最佳政策。

另外，針對妊娠糖尿病(GDM)也邀請了美國哈佛大學麻省醫院的Thadhani R.教授，主講:妊娠糖尿病生物標記。妊娠糖尿病併發症會早期會導致胎兒異常及流產，晚期會導致巨嬰、子癲前症及胎死腹中；分娩易導致肩難產、生產傷害及增加剖腹生產；胎兒呼吸窘破、低血糖、心臟問題及死亡；小孩可能會有代謝問題。至於妊娠糖尿病篩檢診斷準則方法爭議多；兩步驟包括Carpenter-Coustan或美國ACOG的NDDG，單一步驟的WHO的IADPSG。單一步驟有14%、兩步驟僅6%g盛行率(prevalence)。兩步驟優點是大部分的妊娠糖尿病處置採用相同的準則，缺點是輕微的高血糖會錯過有些不良後果會錯過；單一步驟優點是基準點基於胎兒與母體獲得的結果(OR 1.75)，缺點是孕婦過度治療與高成本。於第一孕期檢驗SHBG值是一種可行與較經濟的方法。

結論:國際上母胎醫學目前篩檢與診斷的重心是子癲前症，導入cfDNA於染色體異常篩檢需要正確的觀念是醫師該有的概念。