顛倒金字塔的產前檢查模式

臺北市立聯合醫院和平婦幼院區 婦產科 蕭慶華 醫師

    在19世紀，我們並沒有掌握的產前診斷和以及提供解決治療方法。孕期保健，僅限於生產時間而且為富人保有的。在20世紀開始，孕產婦和嬰兒死亡率高，從而刺激設立機構提供的產前保健。

    1929年，在英國衛生部接受Arthur Greenwood建議之下，臨床產前檢查方面發布了一份備忘錄，婦女應第一次產前檢查是在懷孕第16週，然後是24週和28週，之後每兩週一次直到36週，然後每週直至分娩。但這些準則建立了產前保健模式，但看診檢查沒有提供明確的預期臨床內容，整個世界通用到現在為止。其產前檢查的次數有如「金字塔產前檢查模式」(圖一)，此種金字塔產檢方式，產前檢查集中於在第三孕期為主，這意味著大多數倂發症發生在這懷孕後期；它無法在第一甚至第二個孕期間，預測知懷孕未來不利的結果。

    在過去的20年中，綜合第一次在11-13週到醫院就診產前檢查時，可以從母體特徵、疾病史數據相結合，與生物物理和生物化學檢驗的結果，其結果將產生的似然比，套以公式演算，可以識別所有主要的非整倍體的90％以上，並可評估孕婦妊娠的併發症，包括流產、死產、子癇前症、妊娠糖尿病、早產、胎兒生長遲滯及巨嬰的風險。2011年英國母胎醫學權威，尼可拉迪斯教授 (Professor Kypros H. Nicolaides) 提出了全新的產前照護模式:「顛倒金字塔產前檢查模式」(圖二)。在妊娠11至13週進行完整的檢查，把高風險族群篩檢出來，這些早期估計為特定高風險的妊娠併發症的病人的為了改善妊娠結局，需接受胎兒醫學專業的醫療團隊照護，依患者疾病特性的給予詳細具體的追蹤、衛教、諮詢與治療；然而，絕大多數的女性被認定為是低風險妊娠的族群，建議第20週完成超音波檢查，將重新評估胎兒解剖結構，和重新評估先兆子癇和早產風險。若無異常則可以直接等到37週產檢評估產婦和胎兒的健康並確定最佳時間及生產方式，少數幾個懷孕41週還未分娩者再進行再產檢評估及催生的動作，在這個組中的產前檢查可大幅降低就醫次數。

圖一: 金字塔產前檢查模式

圖二:顛倒金字塔的產前檢查模式

「顛倒金字塔產前檢查模式」的優點與意涵分述於下列各點:

1.    胎兒染色體非整倍體異常的篩檢:

在11-13週的妊娠結合產婦的特點、超音波檢查胎兒頸部透明帶厚度、和生化檢測母體血液的自由乙型絨毛性腺激素(free β-hCG )與妊娠血漿相關蛋白(PAPP-A)組合，可以識別所有主要的非整倍體的90％以上。首先增進第一孕期染色體異常篩檢偵測率方法為9〜10週實施生化試驗，在且12週超音波掃描；第二，篩檢評估介於1/50-1/1000中間值的風險，再採用超音波檢查評估胎兒鼻骨和靜脈導管、肝動脈、和心臟三尖瓣血流，然後再重新估算為高級低風險族群。

2.    胎兒結構異常:

在11-13週可以預測或診斷出重大的胎兒結構異常，諸如致死性或嚴重性失能提供雙親參考，讓他們採取早期安全終止妊娠。在11至13週的超音波掃描依檢出比率可分成三族群，第一:大部分可以檢查出(31%)，諸如體柄異常、無腦畸形、分葉空腦症、臍膨出、腹壁裂、和巨大膀胱，第二: 大部分可以無法檢查出(26%)，這些異常會延遲到第二、甚至第三孕期才會發生，如一些大腦異常、小頭畸形、胼胝體發育不全、軟骨發育不全症、肺部病變等。第三:部分可以檢查出(43%)，因為超音波機器的解析度狀況而異，諸如頸部透明帶變寬且靜脈導管、和心臟三尖瓣血流逆流可能是心臟異常；另外腦幹變寬而第四腦室消失可能是神經管缺損。

3.    流產與死胎:

妊娠11-13週的流產與死胎的比率分別為1與0.4%。增加流產與死胎風險的因素包括高齡、肥胖、前胎流產與死胎與非洲種族。與第一孕期篩檢有關的包括頸部透明帶寬大，且靜脈導管或心臟三尖瓣血流逆流，低的母血妊娠血漿相關蛋白有關。當評估是高死胎的比率時應密切追蹤胎兒發育與適時分娩。

4.    早產:

     早產是造成周產期新生兒死亡與不良預後最主要的原因，約有2%的單胞胎妊娠會在34週之前出生。有三分之二自然早產或破水，另外三分之一是由於子癲前症引起。於妊娠11-13週透過病史詢問、子宮頸長度量測等，可篩檢出早產的風險族。預防早產可以採取陰道塞黃體素或子宮頸環狀扎術。

5.    子癲前症:

子癲前症是造成孕婦與新生兒發病與死亡主要的原因，它主要是由於盤功能失調造成。在第一孕期，配合病史詢問、子宮動脈血流檢查、母血妊娠血漿相關蛋白、胎盤生長激素生化值檢查，套公式演算，若以５％假陽性評估可以篩檢出90、80、60%發生於早期（３4周之前）、中期（３４－３７週）、晚期（３７以後）子癲前症，這些原本是最可能造成併發症的一群，透過早期的子癲前症篩檢模式，配合追蹤、衛教與低劑量阿斯匹林藥物的治療，可有效改善胎盤的血流及減少併發症的產生。

6.    妊娠糖尿病:

妊娠糖尿病會造成孕母與胎兒短期與長期的併發症，依照現行的照護模式可能一直要到第24至28週進行妊娠糖尿病篩檢，於30-40%的假陽性之下僅有60%的檢出率。妊娠11-13週結合母體特徵、孕婦血清脂素、脂肪細胞源性多肽，性激素結合球蛋白，肝源性糖蛋白等，套公式演算，若以20％假陽性評估可以篩檢出75%妊娠糖尿病。給予及早適時給藥，可有效減少胎兒異常的機會，且胎兒過大的機會也會大大減少。

7.    胎兒子宮內發育不良

胎兒發育過小的因素包括發育遲緩、胎盤功能不良、基因疾病或環境因素。胎兒生長遲滯會造成胎兒死亡或功能失調，因此早期的篩檢出胎兒子宮內發育不良可以提早改善並適時生產。於妊娠11-13週結合測量母體血壓、超音波子宮動脈血流量測，套公式演算，若以10％假陽性評估可以篩檢出75%非子癲前症的胎兒發育過小。

8.    巨嬰:

巨嬰（出生胎兒在第90百分位數以上的重量）。胎兒巨嬰會增加孕母剖腹生產及陰道裂傷的風險，會增加胎兒肩難產和隨之而來的臂叢神經或面神經損傷，肱骨或鎖骨骨折和出生窒息。於妊娠11-13週結合母體特徵和產科的歷史與胎兒胎兒頸部透明帶厚度和產婦血清β-hCG和PAPP-A，可發現在10％的假陽性率，約篩檢出35％的巨大兒的新生兒。

新式顛倒金字塔的產前檢查模式:

    新辦法將堅持以「希波克拉底」(Hippocrates)的教訓:我們應該學習過去，研究目前預測未來。「伽利略」(Galileo Galilei)的術語:神是數學，我們應該衡量一切，是可衡量的和可衡量一切事實並非如此。 11至13週的評估它是有系統地大規模引進測量數據基礎上，以新科學方法挑戰妊娠結局，可降低孕產婦和週產期胎兒的死亡率和發病率，因此未來將是改進為全面新模式的產前保健「顛倒的金字塔產前檢查」（圖二)。

Ref: A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks’ assessment; Prenat Diagn 2011; 31: 3–6.